موکل : آقای / خانم ..................................... فرزند ............................... بشناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن ............................................. ...................................................... ............. ....................... وکیل : آقای / خانم : ..................................... فرزند ............................... بشناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن ...................................................... ................................. ................................................ مورد وکالت : با رعایت جمیع جهات قانونی و ارائه مدارک مثبته و مورد نیاز و در صورت فقد هر گونه منع قانونی مراجعه به هر یک از دفاتر اسناد رسمی و بنگاه ها و آژانس های معاملات ملکی و دفاتر مشاورین املاک و دیگر ادارات و مراجع و مقامات ذیربط و ذیمدخل و اقدام به رهن و اجاره دادن ششدانگ ............................ به پلاک .................................... واقع در بخش ............................ ثبت شده تحت شماره .............. دفتر ................ صفحه ................ به هر فرد حقیقی یا حقوقی و به هر مبلغ و مدت و شرایط و انعقاد قرارداد و سند رهن و اجاره و اخذ مال الرهانه و مال الاجاره و ایصال به موکل و تسلیم مورد رهن و مورد اجاره به مرتهن یا مستاجر و با حق اسقاط کافه ی خیارات خصوصاً خیار غبن به هر درجه و مقدار و امضاء ذیل کلیه اسناد و مدارک و اقدام به تصویه حساب نمودن با مرتهن و مستاجر و مراجعه به ادارات دارائی ، شهرداری ، ثبت اسناد و املاک ، آب و فاضلاب ، برق ، مخابرات و گاز جهت انجام امور اداری و اقدام به اخذ مفاصا حساب های مربوطه نسبت به ششدانگ پلاک فوق الذکر و با رعایت جمیع جهات قانونی و ارائه مدارک موردنیاز تحت هر اسم و عنوان و در صورت فقد هر گونه منع و ردع قانونی مراجعه به ادارات و مراجع قضائی و انتظامی تالی و عالی و دیگر ادارات و مراجع و مقامات ذیربط و ذیمدخل تحت هر اسم و عنوان و اقدام در خصوص اقامه هر گونه دعوی حقوقی و جزائی اعم از اعلام جرم یا با تقدیم دادخواست و درخواست و شکوائیه و عرض حال و ادعا نامه علیه هر شخص حقیقی یا حقوقی و دفاع از دعاوی علیه موکل و نسبت به هر خواسته و به هر میزان راجع به ملک مذکور با حق واخواهی نمودن ، تجدید نظر خواهی و پژوهش ، فرجام خواهی و اعاده دادرسی ، مصالحه و تعیین وکیل سازش ، ادعای جعل یا انکار و تردید نسبت به سند طرف و استرداد سند، تعیین جاعل ، ارجاع دعوی به داوری و تعیین داور با حق توکیل به غیر ولو کراراً با حق عقد قرارداد با وکلای دادگستری و مشاوران حقوقی به هر نحو و ترتیب و فسخ یا تفاسخ قراردادهای منعقده و عزل و نصب وکلاء و مشاورین حقوقی و تعیین مصدق و کارشناس و اتخاذ هر نوع تصمیم به جای موکل ولو صلح و سازش و گذشت و استرداد دعوی و دادخواست و درخواست و اعلام گذشت و انصراف از شکوائیه و عرض حال و ادعا و عدول از آن ها و تنظیم هر نوع سند عادی و رسمی در این خصوص و طرح دعوی خسارت ، استرداد دعوی ، جلب شخص ثالث و دفاع از دعوی ثالث ، دعوی متقابل و دفاع از دعوی نامبرده و درخواست صدور برگ اجرائی و تعقیب و عملیات اجرائی و اخذ محکوم به و دریافت و اخذ هر گونه وجهی و یا مالی ناشی از دعاوی و ایصال آن و استرداد اموال مأخوذه به موکل و همچنین قبض و تصرف اموال مأخوذه و تسلیم آن ها به موکل ، معرفی یا جرح شهود ، ایراد معاینه و تحقیق محلی ، تأمین دلیل و تأمین خواسته اجرای قرارها دریافت یا تسلیم اوراق و مدارک اعم از اصل یا رونوشت و کپی ، تصویر مصدق و انجام کلیه امور قضائی و قانونی مورد نیاز و امضاء ذیل کلیه اوراق و اسناد و مدارک و نوشتجات مربوطه به نحوی که نیازی به حضور و امضاء مجدد و ثانوی موکل مرقوم نباشد .
حدود اختیارات : وکیل مرقوم دارای اختیارات تامه در خصوص مورد وکالت و لوازم آن می باشد و اقدام و امضاء وی به جای اقدام و امضاء موکل معتبر است . مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است .
بتاریخ .... / .... / ............ هجری شمسی .