موکل : آقای / خانم ..................................... فرزند ............................... بشناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن .......................................... ........................................................... ....................... ........... وکیل : آقای / خانم : ..................................... فرزند ............................... بشناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن ................................................... ........................................ ........ ....................................
مورد وکالت : مراجعه به ادارات شهرداری ، ثبت اسناد و املاک ، دفاتر اسناد رسمی ، آب ، برق ، گاز ، امور اقتصادی و دارائی ، سازمان نظام مهندسی و دیگر ادارات و مراجع و مقامات ذیربط و ذیمدخل جهت انجام کلیه امور ساختمانی و اداری و قانونی راجه به ششدانگ ....................... به پلاک ........................ واقع در بخش .................... ثبت شده به شماره ................... دفتر ................. صفحه ................. و اخذ مجوزات و استعلامات لازمه و تادیه کلیه هزینه ها و مخارج قانونی و تعمیر و مرمت و بازسازی رقبه و اخذ و دریافت پروانه ساختمانی از هر نوع و به هر نحو و انعقاد قرارداد با مهندسین به هر نحو و ترتیب و سپردن هر گونه تعهد و تصدیق امضاء و اخذ و دریافت هر میزان و مقدار مصالح ساختمانی و قیام و اقدام به تمامی تشریفات لازمه و تشکیل پرونده و تعقیب و پیگیری پرونده های متشکله و سپس در صورت فقد هر گونه منع قانونی فروش و انتقال قطعی سهمی موکل در رقبه یاد شده با جمیع متعلقات و لواحق و توابع آن و آب و برق و گاز منصوبه به هر شخص ولو خود وکیل و به هر قیمت و شرط و نحو و ترتیب و اسقاط کافه ی خیارات ولو خیار غبن به هر درجه و مقدار و تسلیم مبیع و قبض ثمن و سپردن هرگونه تعهد و ضمانت کشف فساد ضمناً موکل ضمن عقد خارج لازم حق عزل وکیل و ضم و کیل را به مدت پنج سال از خود سلب و ساقط نمود .
حدود اختیارات : وکیل مرقوم دارای اختیارات تامه در خصوص مورد وکالت و لوازم آن از جمله حق توکیل به غیر ولو کراراً می باشد و اقدام و امضاء وی به جای اقدام و امضاء موکل معتبر است . مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است .
بتاریخ .... / .... / ............ هجری شمسی .