موکل : آقای / خانم ..................................... فرزند ............................... بشناسنامه شماره ....... ......... متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن .................. ........................ ......................................................... ............. ....................... وکیل : آقای / خانم : ..................................... فرزند ............................... بشناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن ............ .......................................... .......................... ....................................................... مورد وکالت : با رعایت جمیع جهات قانونی و ارائه مدارک و گواهی های مثبته و مورد نیاز تحت هر اسم و عنوان و در صورت رفع تمامی معاذیر اداری و قانونی مراجعه به دفاتر اسناد رسمی و ادارات ثبت اسناد و املاک،بانک / مؤسسه / صندوق / شرکت ......................... و دیگر ادارات و مراجع ذیربط و ذی مدخل جهت انجام کلیه امور اداری و قانونی و بانکی مورد نیاز راجع به ششدانگ ....................... به پلاک .................... واقع در بخش ........................ و با جلب موافقت و اخذ رضایت مکتوب بانک / مؤسسه / صندوق / شرکت یاد شده و با پرداخت و تادیه کلیه بدهی های موکل و مطالبات مرتهن و دائن مزبور و یا در صورت عدم جلب موافقت بانک / مؤسسه / صندوق / شرکت .......................... مرتهن و دائن با حضور در دوایر اجرای ثبت و پرداخت و تادیه کلیه مطالبات مرتهن و دائن در صندوق ثبت ، اقدام در خصوص فک رهن نمودن از رقبه یاد شده و تنظیم امضاء سند اقرار و فسخ و فسخ نامه از جانب موکل موضوع سند رهنی شماره ..................... دفترخانه اسناد رسمی شماره .......................... و انجام کلیه امور و مراحل بانکی و مالی و اعتباری و ثبتی مورد نیاز من البدو الی الختم و امضاء ذیل کلیه اوراق و اسناد و مدارک و دفاتر و نوشتجات مربوطه به نحوی که نیازی به حضور و امضاء مجدد و ثانوی موکل مرقوم نباشد .
حدود اختیارات : وکیل مرقوم دارای اختیارات تامه در خصوص مورد وکالت و لوازم آن می باشد و اقدام و امضاء وی به جای اقدام و امضاء موکل معتبر است . مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است .
بتاریخ .... / .... / ............ هجری شمسی .