موکل : آقای / خانم ..................................... فرزند ............................... بشناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن ............................ ..................................... ........................................................ .............. وکیل : آقای / خانم : ..................................... فرزند ............................... بشناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن .................. ............. ................................................................... ....... .............................. مورد وکالت : با رعایت جمیع جهات قانونی و ارائه مدارک مثبته و مورد نیاز و در صورت فقد هر گونه منع قانونی مراجعه به هر یک از دفاتر اسناد رسمی و بنگاه ها و آژانس های معاملات ملکی و دفاتر مشاورین املاک و دیگر ادارات و مراجع و مقامات ذیربط و ذیمدخل و اقدام به رهن و اجاره دادن ششدانگ ............................ به پلاک .................................... واقع در بخش ............................ به هر فرد حقیقی یا حقوقی و به هر مبلغ و مدت و شرایط و انعقاد قرارداد و سند و عقد رهن و اجاره و اخذ مال الرهانه و مال الاجاره و ایصال به موکل و تسلیم مورد رهن و مورد اجاره به مرتهن یا مستاجر و با حق اسقاط کافه ی خیارات خصوصاً خیار غبن فاحضا او افحش و امضاء ذیل کلیه اسناد و مدارک و اقدام به تسویه حساب نمودن با مرتهن و مستاجر و مراجعه به ادارات دارائی و امور اقتصادی ، شهرداری ، ثبت اسناد و املاک ، آب و فاضلاب ، برق ، مخابرات و گاز جهت انجام امور اداری و اقدام به اخذ مفاصا حساب های مربوطه نسبت به ششدانگ پلاک فوق الذکر به نحوی که هیچگونه نیازی به حضور و امضاء مجدد و ثانوی موکل مرقوم نبوده باشد .
حدود اختیارات : وکیل مرقوم دارای اختیارات تامه در خصوص مورد وکالت و لوازم آن می باشد و اقدام و امضاء وی به جای اقدام و امضاء موکل معتبر است . مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است .
بتاریخ .... / .... / ............ هجری شمسی .